Autor: 

Enric Buisán

Dimarts, 4 Juny, 2013 – 13:57

Quan un psiquiatre en la seva consulta li diagnostica a un pacient un trastorn esquizofrènic, és freqüent que el pacient o els seus familiars li preguntin “Doctor, Què és l’esquizofrènia?”.

Tenint en compte l’estigma social que comporta aquesta malaltia i el nivell emocional de la situació no sempre és fàcil trobar la resposta adequada i algunes vegades es recorre a contestar de forma parcial o es deixa per a futures visites. La resposta a la pregunta, d’acord amb l’evidència científica, seria:

“L’esquizofrènia és una malaltia genètica i del neurodesenvolupament, que altera els circuits cortico-talamo-cerebel•losos i amb interaccions ambientals. Provoca simptomatologia psicòtica, afectiva, defectual i cognitiva, de tendència progressiva, atribuïble a la neurotoxicitat dopaminèrgica i potser també a la d’altres neurotransmissors”

Si analitzem aquesta definició podem esquematitzar-la en el següent quadre:

A l’esquerra de l’esquema es representa l’origen de l’esquizofrènia. La genètica desenvolupa una vulnerabilitat a contreure la malaltia que les interaccions ambientals poden desencadenar-la.

En el centre es representa el cervell com l’organisme dels humans on es gesta l’esquizofrènia. L’acció neurotòxica de la dopamina i potser d’altres neurotransmissors que alteren determinats circuits cerebrals, queda evidenciada quan fàrmacs anti-dopaminèrgics aconsegueixen controlar els símptomes de la malaltia.

En la part dreta de l’esquema apareixen el conjunt de símptomes que poden aparèixer en els pacients amb trastorn esquizofrènic. Poden presentar-se una gran varietat de símptomes, però cada pacient pateix normalment solament alguns d’ells.

Els símptomes de l’esquizofrènia són:

• Símptomes positius: Deliris, al•lucinacions, llenguatge desorganitzat, conducta estrafolària
• Símptomes negatius:Alògia, afectivitat aplanada, abúlia-apatia, anhedonia, aïllament social
• Símptomes afectius: Depressió, desesperació, ansietat, agitació, hostilitat, ideació suïcida
• Símptomes cognitius: Atenció, memòria, funcions executives

Diagnòstic de l’Esquizofrènia 

El 18 de maig en Sant Francisco, en el primer dia del congrés anual de la Societat Americana de Psiquiatria (APA) d’aquest any, es va presentar el Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals en la seva cinquena versió (DSM-5) (1).

Quant al diagnòstic de l’esquizofrènia pràcticament no presenta grans canvis respecte a l’edició de revisada del DSM-IV (2) que es va publicar l’any 2000. Els criteris diagnòstics són els mateixos que en l’edició anterior i tan sols presenta variacions quant al seguiment després d’un any del diagnòstic, especificant si es tracta de:

• Primer episodi actualment en episodi agut, en remissió parcial o en remissió completa
• Múltiples episodis actualment en episodi agut, en remissió parcial o en remissió completa
• Amb Catatonia, per indicar si hi ha presència de comorbiditat catatònica
• Manté els anteriors criteris de: “Episodi continu” i “No especificat”

Finalment no s’inclouen els subtipus d’esquizofrènia (paranoide, desorganitzat, catatònic, indiferenciat i residual) que s’indicaven en les versions anteriors, la qual cosa si representa un canvi important.

Amb aquest diagnòstic, malgrat l’heterogeneïtat de la presentació dels símptomes, podem agrupar als pacients amb trastorn esquizofrènic en un conjunt si en un extrem considerem als pacients que presenten pocs símptomes i el tractament els estabilitza, i en l’altre extrem als pacients que presenten diversos símptomes greus, especialment símptomes negatius, i que responen parcialment a la medicació o no responen. En aquest grup complet de pacients amb trastorn esquizofrènic podem trobar als aproximadament 70 milions de persones (1 % de la població mundial) que habiten aquest planeta anomenat “La Terra”.

Investigació en la esquizofrènia 

Si tornem a l’esquema anterior, tenim tres seccions diferents:

1. Els factors que entren en consideració per contreure la malaltia
2. Els trastorns que s’originen en el cervell
3. Els símptomes com a resposta de la malaltia

1. Genètica i factors ambientals

Sobre el tema de l’Herència Genètica ja hem descrit en anteriors reportatges comentaris sobre els factors genètics que a una persona li poden fer vulnerable a l’esquizofrènia (3). Les recerques en genètica van dirigides actualment a la detecció dels gens de risc per a l’esquizofrènia, les variacions en el nombre de còpies d’aquests gens, les possibles mutacions i l’important paper de l’epigenètica per inhibir o activar aquests gens.

Factors desencadenants: S’han detectat diferents factors que poden desencadenar la malaltia en persones vulnerables a l’esquizofrènia. Entre uns altres es consideren els traumes en la infància, pares d’edat avançada, l’emigració, complicacions maternes (infeccions en el segon trimestre de l’embaràs, desnutrició, etc.), complicacions obstètriques (Trauma cranial, hipòxia, néixer a l’hivern – falta de Vitamina D -, etc.), consum de substàncies (especialment el cànnabis), habitar en ciutats, etc.

Estudiar la genètica o els factors ambientals que desencadenen el trastorn esquizofrènic és massa ampli i complex, per la qual cosa actualment es busca la seva possible explicació investigant altres factors intermedis que puguin incidir en el desenvolupament del trastorn. Entre aquests factors es troben les variables neuropsicològiques i els conceptes de “sensibilització i endofenotip” (4).

Entenem per sensibilització el fet que les persones que s’exposen repetidament a determinats factors d’un risc determinat, amb el temps poden desenvolupar respostes progressivament majors, resultant al final un canvi durador en l’amplitud de la resposta.

En persones vulnerables genèticament a patir un trastorn esquizofrènic, factors ambientals repetits, com el consum de cànnabis, els traumes infantils o les situacions d’estrès entre uns altres, poden induir per sensibilització a alteracions en les vies dopaminèrgiques del cervell, en el funcionament neuroendocrí i cognitiu, en patrons d’interacció interpersonal i afectiva, etc. podent tot això derivar en un increment del risc de presentar el trastorn.

El concepte de endofenotip fa referència als trets objectius, hereditaris i quantitatius que representen el risc genètic per a trastorns, com l’esquizofrènic, que són d’origen multigènic. Identificar endofenotips és una estratègia útil per investigar les contribucions de la genètica del trastorn, atès que la determinació de les alteracions neuropsicològiques és més fàcil d’investigar que les causes genètiques de la malaltia.

2.  Els símptomes com a resposta de la malaltia 

Ja s’han comentat més amunt els símptomes com a resposta al trastorn esquizofrènic i l’última versió dels criteris per al seu diagnòstic

3. Els trastorns que s’originen en el cervell

Però ens havíem saltat l’etapa intermèdia, Què passa dins del cervell del pacient amb trastorn esquizofrènic? Quines alteracions sofreix el seu organisme? Sabem moltes coses sobre genètica i factors ambientals, des de fa temps s’han estudiat a fons els símptomes que es presenten en aquesta malaltia, la valoració de la seva gravetat amb escales, etc. però ens falta encara molta informació sobre el que passa realment en el cervell dels pacients i que els trastorna les seves facultats, els pot fer delirar, tenir al·lucinacions, alteracions del seu comportament, etc.

Quan es van descobrir els primers antipsicòtics (en realitat anti-dopaminèrgics) es va concloure que l’origen de la malaltia era deguda a la hiperfunció de la dopamina en determinats circuits cerebrals.

Posteriorment s’ha descobert que aquesta hiperfunció en determinades àrees pot anar acompanyada d’una hipofunciódopaminèrgica en unes altres. A més hi ha pacients que no responen al tractament amb antipsicòtics  ho fan parcialment, la qual cosa sembla indicar que hi ha altres factors que incideixen en l’esquizofrènia a més de la dopamina.

Un altre camp de recerca és la cerca de biomarcadors (dades biològiques) que permetin dissenyar un sistema diagnòstic de l’esquizofrènia en substitució del diagnòstic actual en funció dels símptomes. Però a més el descobriment de biomarcadors estan indicant alteracions funcionals, i aporten més informació sobre els trastorns físics i mentals que es produeixen en l’esquizofrènia (5) (6) (7) i (8).

Tornant a l’esquema anterior, les recerques actuals estan aportant nous factors que incideixen en els trastorns que es produeixen en el cervell durant el neurodesenvolupament.

Aquests factors alteren la maduració de les neurones, es produeixen desconnexions en determinats circuits, la qual cosa produeix una coordinació neuronal anòmala (9). En propers reportatges repassarem els diferents trastorns que poden afectar el neurodesenvolupament cerebral.

Malgrat tots els esforços de recerca i de tots els assoliments, per què negar-ho, el cervell humà contínua sent un misteri. Però segur que el gran l’esforç que es fa en la recerca finalment donarà resultats positius. Recentment comentava en una notícia de forumclínic la creació del Projecte Obama (10), que juntament amb el “The Human Brain Project” de la European Commission, sens dubte fan créixer l’esperança d’obtenir finalment una informació científica sobre el funcionament del cervell i com a conseqüència, de l’origen dels trastorns mentals.

De Forum-Clínic

Fundación BBVA