CARACTERÍSTIQUES DELS DIFERENTS MÈTODES DE TRACTAMENT.
El tractament pot definir-se, en general, com una més intervenció estructurada per tractar els problemes de salut i d’una altra índole causats per l’abús de drogues i augmentar o optimitzar l’acompliment personal i social. Segons el Comitè d’Experts de l’OMS a farmacodependència, el terme “tractament” s’aplica al “procés que comença quan els usuaris de substàncies psicoactives entren en contacte amb un proveïdor de serveis de salut o d’un altre servei comunitari i pot continuar a través d’ una successió d’intervencions concretes fins que s’assoleix el nivell de salut i benestar més alt possible”.
Els serveis i possibilitats de tractament poden comprendre la desintoxicació, teràpia de substitució i manteniment i/o teràpies i assessorament psicosocials. El tractament també té per objecte reduir la dependència de substàncies psicoactives i mitigar les conseqüències negatives per a la salut i les relacions socials del consum d’aquestes substàncies o relacionades amb aquest.
En els últims anys s’han fet esforços concrets per establir serveis de tractament integral. Aquests serveis constitueixen la integració de diferents mètodes de tractament, encaminats a ajudar les persones a assolir una abstinència duradora.
Tractaments ambulatoris:
S’entén per tractament ambulatori aquelles intervencions en les quals els pacients romanen temporalment en les unitats de tractament, dedicant la resta del temps a activitats en els seus treballs o a casa. Hi ha modalitats on les intervencions s’estenen per diverses hores al dia (modalitats matinals etc.). I altres on les persones romanen fins a dotze hores en el tractament i que es coneixen com hospitalització de dia. Altres intervencions estan dissenyades perquè els pacients assisteixin només unes hores al dia o a la setmana, per tant els permeten romandre més temps a casa i oficis, o iniciar la recerca de feina o d’estudi.
Donades les característiques de les intervencions ambulatòries aquestes són de baix cost i de fàcil accés, ja que les persones no es veuen obligades a internacions prolongades ni a interrompre els seus treballs o estudis. A més, el pacient està en permanent interacció amb el medi i la seva família (si n’hi ha), característiques que fan de les intervencions ambulatòries un espai que inclou no només les estratègies de tractament pròpiament tal, sinó que també ha de donar resposta a les contingències que s’originen de les relacions que el pacient estableix amb el seu medi i la seva família. Des d’aquesta perspectiva el tractament ambulatori facilita que l’individu aprengui habilitats per exercir-se en el món, en la mesura que aquest roman en ell.
Es descriurà un model de tractament ambulatori com una alternativa a optar. Aquest model es va dissenyar amb una durada de dotze mesos, aproximadament, en els quals els primers sis mesos són d’activitats fonamentalment terapèutiques, i els següents sis mesos són de control i de consolidació de l’individu.
La modalitat de tractament implementada té com a característiques: ser voluntària, ambulatòria i multidisciplinària, el que té com a avantatges el maneig del problema addictiu en el context on aquest s’origina i es manté. Això facilita que el pacient conservi les seves relacions familiars i socials, permet que la tasca d’inserció social sigui feta durant tot el procés terapèutic i no només al final d’aquest ia més, permet intervenir en les diferents àrees problemàtiques de la persona.
Un programa ambulatori de permetre que el pacient i la seva família superin els problemes associats amb el consum de drogues. Per complir amb aquesta finalitat les estratègies de tractament han de prestar assistència social, atenció mèdica psiquiàtrica, intervencions de psicoteràpia individual i de família, estratègies de control del consum i de treball grupal.
Centres de dia:
Els centres de dies generalment són centres públics i gratuïts de plans municipals, estan organitzats amb la finalitat de prestar l’atenció més adequada a les característiques personals de cada usuari. Vist el diagnòstic i el grau d’addicció, es fixa un procés terapèutic específic que s’aplica i es revisa periòdicament per adaptar-lo a les noves situacions sorgides.
L’atenció a la família es considera una qüestió important i s’adapta a la seva estructura , característiques i necessitats , per donar-li un suport que es considera essencial i millorar la qualitat de la convivència en tot l’àmbit familiar .
L’objectiu fonamental de la rehabilitació consisteix en fomentar que els subjectes adquireixin i utilitzin les habilitats i competències necessàries per viure, aprendre, relacionar-se amb altres i treballar en el seu medi social particular, permetent així aconseguir el màxim nivell d’autonomia i integració social de cada cas concret. Aquesta integració social, no vol dir recuperació total, implica conviure i assumir aquestes deficiències conseqüents a llargs internaments.
En la majoria dels centres de dies dels processos de treball passen per les següents fases:
1. Assessorament i informació. En funció de la situació de la persona, les seves expectatives i demandes se li ofereix informació sobre aspectes relacionats amb les drogodependències en general, el procés que pot seguir en el Centre de Dia o altres entitats a les quals pot dirigir-se, etc.
2. Valoració i diagnòstic. A través de diverses entrevistes, els professionals realitzen un estudi de la situació de la persona en diferents aspectes: social, psicològic , formatiu i laboral. També es valoren altres aspectes com la motivació, l’actitud davant els canvis que ha d’afrontar o els suports amb què pot comptar (família, amistats, etc.).
Després de realitzar aquesta valoració, l’equip tècnic analitza els aspectes a treballar amb la persona i dissenyen un pla d’intervenció. A continuació, el professional de referència i la persona interessada debaten aquest pla i el consensuen. Aquest pla és l’anomenat itinerari Personalitzat d’Inserció.
3. Itinerari Personalitzat d’Inserció. Es tracta del conjunt d’accions (formatives , psicològiques, laborals, socials, etc.) Que estableixen de mutu acord la persona interessada i el professional per arribar a l’objectiu marcat. Un cop consensuat aquest pla, es posen en marxa les diferents accions, i ara si comença el procés de rehabilitació de les addiccions.
Grups Autoajuda:
Un grup d’autoajuda és un conjunt de persones que tenen un problema comú i busquen millors formes d’utilitzar la seva situació, parlant entre si i oferint suport. Amb regles clares que el fa un lloc especialment apropiat per escoltar amb tota atenció i per expressar-se amb la confiança del respecte i resguard de tot assumpte personal que es comenta, el grup d’autoajuda es fa un mitjà poderós i constructiu perquè les persones s’ajudin en participar.
Al llarg de la vida del grup es genera una manera de pensar i una forma de fer-li front a la problemàtica específica que s’aborda, mitjançant idees, formes de resposta i tot el que s’ha anat trobant en comú. Es construeix així un medi social especialitzat, perquè cada un pugui aprendre, en compartir oberta i lliurement tot el relacionat amb una mateixa situació de vida.
Pel caràcter personal del que s’arriba a tractar, s’estableix un acord de cura mutu. El que es diu en el grup, es queda en el grup. Però el que s’aprèn, sense detalls personals, cal compartir-lo i difondre’l. Aquest acord de secret i resguard freqüentment és nomenat anonimat. Implica un pacte o contracte amb el qual cada nou integrant es compromet a reservar tots els detalls personals del que els altres comparteixen. És possible així generar una situació de respecte perquè tothom pugui parlar lliurement. És mitjançant aquest acord que es fa possible l’ajuda mútua en el grup d’autoajuda.
En el grup d’autoajuda, els participants narren les seves vivències i descriuen el que els ha estat útil. Per aconseguir solucions i un canvi personal, es comparteixen assumptes propis del tema que en el grup es treballa, però també tot el relacionat i necessari de parlar i treballar. Es diu que cal repassar i parlar els problemes de l’u al mil i després del mil a l’un, fins a veure i reconèixer el seu fons, canviar el seu sentit i així trobar el propi camí.
Cadascú parla tot el que necessita aclarir per a si, i això es fa útil per a altres. Hi ha l’oportunitat d’escoltar amb atenció, per reconèixer i transformar-se. Les experiències que es narren poden obrir camins a altres. És llavors que es troba suport, sense els desavantatges de la crítica, la valoració moral i els consells. Qui parla ho fa per a si mateix. Qui escolta pren el que li serveix només.
A això se li diu autoajuda, perquè cada integrant té un compromís personal amb el seu propi procés. En acudir assumeix un paper actiu en la superació de la seva situació de vida. Però sent en grup, es tracta d’un espai social per aprendre i exercitar formes de ser i actuar. Els participants posen al centre la seva pròpia experiència, com a matèria primera per al treball. S’exerciten aquí modes de relacionar-se socialment, per manejar millor internament i en la vida social, respecte d’una situació o problema comú. Per aquest motiu el procés és d’ajuda mútua.
Cada grup defineix regles i característiques pròpies i específiques, mateixes que enfoquen l’activitat cap a una mateixa tasca i objectius. Es busquen llocs i horaris de reunió convenients.
Gradualment, s’estableix una filosofia i forma de treball pròpia. Això sol conèixer-se com l ‘”autonomia” del grup. Les normes es difonen mitjançant consignes, frases i idees que es repeteixen, especialment als integrants de recent ingrés.
Una tasca constant en tot grup d’autoajuda és buscar nous integrants. Sent permanent i sense data d’acabament, l’ingrés de nous participants és essencial per al seu funcionament, a més de ser el motiu pel qual existeix. Són els que van arribant que renoven l’activitat productiva i constructiva. Fan reviure el treball pel que fa a la tasca i tema del grup. Per això alguns participants s’encarreguen especial i acuradament de rebre i informar cada nou integrant o persona interessada.
L’òptim és comptar amb un espai de reunió gratuït, sense sacrificar l’autonomia i independència del grup. Com un servei per a la comunitat, empreses i escoles arriben a facilitar espais de reunió, quan es tracta un grup d’autoajuda. Per sol·licitar un espai de reunió, és important indicar amb claredat cada quan, i durant quant de temps es reuneix el grup, les seves característiques i objectius, el nombre esperat de participants; etcètera.
Processos dels centres de rehabilitació
Mentre que la recuperació és el procés mitjançant el qual l’addicte deté el seu ús i produeix canvis positius en el seu estil de vida, el tractament es defineix com una sèrie d’activitats estructurades que s’utilitzen per tal d’ajudar l’addicte a reconèixer i aturar la addicció activa, així com promoure i mantenir la recuperació sostenida. Es necessari aclarir la relació entre aquests dos processos que actuen de manera harmònica i coordinada. La recuperació és per a tota la vida i el seu objectiu és el de millorar la qualitat de vida de l’addicte en recuperació. El tractament està delimitat a un període de temps, encara que podria ser necessari diverses sessions de tractament al llarg de la vida de l’addicte. L’objectiu del tractament és poder assistir al pacient a aconseguir la seva recuperació. L’intervenció familiar és un procediment dirigit a poder ajudar l’addicte a prendre la decisió d’entrar en recuperació. Aquesta intervenció ha de ser guiada per un professional entrenat i es basa en el poder de la família com a grup de pressió positiva. Es recomanable assessorar-se amb un professional de l’addicció que està entrenat en aquesta àrea i compleixi amb els requisits per poder ser d’ajuda. Per altra banda, cal guardar cura i prudència doncs, sempre hi ha un sector de farsants que s’aprofiten de la desesperació de les famílies que pateixen de l’addicció per enganyar amb falses promeses o “cures” mágicas. No existeixen “cures” ràpides o màgiques, el simple fet de proposar-les denota un desconeixement cras del tema. A més aquesta actitud és precisament el centre de la dinàmica mental de l’addicció: la recerca obsessiva de l’arreglo ràpid, la substància màgica, la persona, lloc o cosa que ens “arreglarà” la vida. El tractament de les addiccions ha de ser integral, sistèmic i estratègic abordant la major quantitat de nivells possible: personal, familiar, laboral, social, etc., i s’ha de tenir en compte la persona de manera integral i completa. Els canvis psicosocials són el focus on la major quantitat d’energia de tractament s’invertirà, doncs és allà on la possibilitat de canvi constructiu és mayor. Las diferents eines terapèutiques poden i han de ser usats de manera integral i tenint en compte les necessitats especials de cada persona, però mai com a substitut del tractament psicosocial. No hi ha tractaments millors que altres sinó que cada persona té necessitats diferents i cada modalitat de tractament ofereix possibilitats diferents. Cada pla de tractament individual s’hauria de basar en la severitat del procés addictiu, les característiques individuals de la persona i la situació de funcionament psicosocial en aquest moment.
Els centres de rehabilitació es caracteritzen per oferir un tractament bastant estructurat, d’aquí les etapes del tractament:
a) Desintoxicació: etapa d’estabilització
La desintoxicació és l’etapa inicial i intensiva del tractament. En aquests programes s’administra als drogodependents un tractament de desintoxicació sota supervisió mèdica. La síndrome d’abstinència que es pot desenvolupar en suspendre l’ús d’una droga variés segons la droga de què es tracti.
Els símptomes generals comuns són la necessitat imperiosa de consumir la substància, ansietat, inquietud, irritabilitat, insomni i falta de concentració.
Els addictes a psicoestimulants, en particular amfetamines i cocaïna, també poden necessitar supervisió mèdica durant la fase aguda d’abstinència que es presenta després de la cessació del consum de la droga. Encara que no manifesti símptomes físics directes d’abstinència (si no s’administra un agonista per alleujar el malestar), la persona pot arribar a patir greus problemes psicològics (fins i tot psicosi induïda) i trastorns del son que poden alleujar-se amb medicació adequada.
L’objectiu principal dels programes de desintoxicació és aconseguir l’abstinència en la forma més segura i còmoda possible.
La desintoxicació no constitueix, per si mateixa, un tractament de rehabilitació i molt poques vegades s’aconsegueix ajudar prestant als pacients el suport necessari per mantenir els resultats i metes assolits anteriorment. Pot comprendre trucades telefòniques periòdiques i visites programades i no programades o sense consulta prèvia. A més dels serveis de posttractament oferts pel programa estructurat, també es pot encoratjar els participants a passar a formar part de grups d’autoajuda i oferir-los serveis de suport i d’orientació generals en la comunitat, de ser necessari. Fins al moment no s’ha avaluat formalment l’eficàcia d’aquesta classe de serveis, si bé en general es reconeix el seu valor i s’intenta promoure’ls. Naturalment, un entorn familiar i comunitari propici també contribuirà a la recuperació de les persones que han rebut tractament per abús de drogues.
La desintoxicació no constitueix, per si mateixa, un tractament de rehabilitació i molt poques vegades s’aconsegueix ajudar els pacients a aconseguir una abstinència duradora. La desintoxicació és, més aviat, la primera etapa dels programes de tractament encaminats a possibilitar l’abstinència i la recuperació.
Els serveis de desintoxicació en règim ambulatori o en la comunitat són indicats quan es considera que les persones amb trastorns induïts per substàncies poden abstenir-se de consumir sense sortir de la comunitat. En general la desintoxicació s’inicia en el centre que executa el programa o al domicili del pacient amb un període d’estabilització en què s’administren substàncies de substitució. Després d’aquest període d’estabilització, es va reduint gradualment la dosi al llarg d’un període que fluctua entre algunes setmanes i diversos mesos. En aquest període es pot encoratjar el pacient a rebre assessorament, tractament mèdic i altres serveis de suport. En molts aspectes, en línies generals, alguns d’aquests programes poden comparar, amb els programes de manteniment ambulatoris oa la comunitat.
Les persones amb trastorns induïts per substàncies i vinculats a una síndrome o símptomes d’abstinència, que molt probablement no podran abstenir-se de les drogues si romanen en la comunitat i que per tant necessiten un entorn supervisat i controlat per facultatius, poden ingressar en un programa d’interacció o residencial a curt termini. En la majoria d’aquests programes es passa d’una etapa de desintoxicació a una etapa bastant breu de prevenció estructurada de recaigudes, assessorament i educació amb la perspectiva de remetre a la persona a un altre servei. Cal observar que algunes de les persones que s’estan abstenint de consumir drogues pateixen altres problemes físics i psicològics (que poden influir en l’administració del tractament de l’estat d’abstinència de drogues o d’alcohol), de manera que els programes d’interacció a curt termini poden constituir una oportunitat propícia de descobrir o tractar aquests problemes.
b) Rehabilitació: etapa de prevenció de recaigudes
En l’etapa de rehabilitació o de prevenció de recaigudes s’atén a les necessitats de les persones que han conclòs un programa de desintoxicació, o que, havent desenvolupat dependència, no presenten símptomes de privació que exigeixin que se sotmetin a l’etapa anterior de tractament. Els programes de prevenció de recaigudes o de rehabilitació tenen per objecte canviar el comportament dels pacients perquè puguin posar fre al desig de consumir substàncies. En aquesta etapa s’apliquen intervencions psicosocials i farmacològiques.
Programes en la comunitat o ambulatori: Aquests programes ofereixen un pla d’atenció psicoterapèutica o d’assessorament general. El pla se sol configurar en funció de les necessitats de cada participant d’acord amb un mètode de gestió de casos. El mètode està basat en la determinació inicial i contínua, per part d’un clínic o una persona especialitzada, dels problemes, recursos personals, suports socials i factors de tensió existents. Aquesta anàlisi dóna lloc a l’establiment d’un conjunt de metes individuals de tractament que la persona ha d’arribar, el compliment es verifica i examina periòdicament en el curs del tractament. La gestió de casos abasta també funcions d’enllaç i la remissió a altres serveis auxiliars de suport que necessiti el participant, així com a altres programes especialitzats pertinents.
En molts països, la majoria dels consellers utilitzen tècniques cognitiu-conductuals i motivacionals centrades en l’usuari i ofereixen un tractament la durada oscil·la entre una intervenció breu d’una a tres sessions i un programa estructurat de diversos mesos de durada.
En molts països hi ha programes estructurats ambulatoris sense drogues. En els programes més intensius s’espera que els participants assisteixin quatre o cinc dies per setmana diverses hores per dia. Es tracta d’ajudar-los a comprendre i reconèixer millor el seu comportament en relació amb el consum de drogues amb la intenció de mitigar les conseqüències negatives d’aquest ja evitar-ho. A més, les sessions d’assessorament i educació individuals i en grup poden girar al voltant de qüestions relacionades amb el VIH/SIDA, les relacions familiars, la formació professional, la reinserció laboral, el suport en matèria d’habitatge i assumptes jurídics.
Els serveis d’assessorament planificat ofereixen programes estructurats, amb determinació de necessitats, plans de tractament i fites clarament definits i exàmens periòdics, a diferència dels serveis d’orientació i informació, suport immediat i assessorament no programat. Els programes a la comunitat poden oferir-se com alternativa als programes de rehabilitació residencial o com a etapa posterior a aquests.
Programes de rehabilitació residència: Programes de rehabilitació residencial a curt i a llarg termini. Els programes de curt termini solen incloure un pla de desintoxicació en la primera etapa i duren de 30 a 90 dies. Els programes de llarg termini en general no comprenen l’abstinència amb supervisió mèdica i duren de sis mesos a un any. El model més comú de rehabilitació residencial a llarg termini és la “comunitat terapèutica”.
Els serveis de rehabilitació residencial tenen diverses característiques en comú: vida comunitària amb altres addictes en recuperació; assessorament individual i en grup per prevenir recaigudes, gestió dels casos en forma individual, desenvolupament de la capacitat per enfrontar la vida quotidiana; formació i experiència laboral, serveis d’habitatge i preinstal·lació, i suport al posttractament.
En general es fa servir una metodologia anàloga a la dels grups d’ajuda. Alguns d’aquests programes disposen de llars intermedis o de transició, que són espais col·lectius semi-independents situats generalment prop del lloc on s’administra el programa residencial principal. En aquestes llars s’ofereix al grup la possibilitat de preparar-se per tornar a la comunitat i, a la vegada, se li segueix donant el suport institucional que necessita.
Programes de substitució i manteniment. Si bé l’objectiu principal de la majoria dels programes de rehabilitació és l’abstinència, es poden prescriure substàncies de substitució com la metadona i la buprenorfina, amb fins de manteniment, a les persones amb dependència d’opioides. Sovint s’administra tractament de manteniment a les persones que han fracassat reiteradament en els programes encaminats a aconseguir l’abstinència.
En els programes de manteniment s’administra una substància de substitució en dosis adequades i estables durant diversos mesos i, en certs casos, durant anys. És important considerar la prescripció de substàncies al pacient en la comunitat com a plataforma de les intervencions d’assessorament psicosocial que s’han d’aplicar en combinació amb els programes de manteniment.
En la majoria dels programes de manteniment s’ofereix un pla de sessions periòdiques programades d’assessorament amb determinat professional, conjuntament amb l’accés a grups d’autoajuda, atenció primària o mèdica d’una altra índole i suport de promoció social.
Al Regne Unit i a Austràlia s’ha despertat cert interès per determinar la conveniència i els efectes d’administrar dexanfetamina a certs consumidors adults dependents d’amfetamines que no presenten una psicopatològica greu. No s’han reunit proves suficients per determinar l’encert d’aquesta pràctica, ni es coneixen bé les característiques dels addictes a què podria convenir aquesta classe de farmacoteràpia.
Farmacoteràpia antagonista: Quan la persona dependent ja no consumeix drogues (és a dir, s’ha desintoxicat totalment), pot rebre una medicació antagonista (naltrexona) com a part del tractament continuat de prevenció de recaigudes. Aquest antagonista bloqueja els receptors opiacis en el cervell i neutralitza els efectes de l’heroïna o de tota substància que pogués consumir la persona. La prescripció de naltrexona (que no planteja risc d’abús) pot formar part del tractament ambulatori continuat i es pot combinar amb teràpia familiar (encara que pot iniciar-se en un entorn residencial després de la desintoxicació). S’administra medicació diàriament durant diversos mesos com a mínim, amb la qual cosa bloquegen els efectes dels opiacis (Medicament que es fa servir per tractar el dolor. Conté opi o una substància elaborada amb opi -com la morfina-) i, per tant, es promou la recuperació a llarg termini ajudant a la persona a seguir abstenint-se de consumir drogues. Cal destacar la importància de la participació del cònjuge i de la família per aconseguir que el pacient compleixi el tractament.
En les investigacions s’ha comprovat que el tractament amb naltrexona no sempre es compleix i que hi ha una taxa elevada de deserció. No obstant això, quan els pacients estan molt motivats o són molt complidors, la naltrexona sol ser molt eficaç, el que indica la importància d’estudiar les característiques del pacient per administrar el tractament que més li convingui .
S’han fet grans esforços per trobar antagonistes de la cocaïna, però, no s’ha comprovat empíricament l’eficàcia de cap bloquejador de receptors d’aquesta substància.
c) Posttractament
En alguns programes estructurats hi ha un període de tractament menys intensiu, denominat posttractament, després que el pacient ha conclòs el programa principal. El post es pot limitar a un mes, o es pot perllongar fins molt després d’haver-se acabat el tractament, i té per objecte seguir prestant als pacients el suport necessari per mantenir els resultats i metes assolits anteriorment. Pot comprendre trucades telefòniques periòdiques i visites programades i no programades o sense consulta prèvia.
A més dels serveis de posttractament oferts pel programa estructurat, també es pot encoratjar els participants a passar a formar part de grups d’autoajuda i oferir-los serveis de suport i d’orientació generals en la comunitat, de ser necessari. Fins al moment no s’ha avaluat formalment l’eficàcia d’aquesta classe de serveis, si bé en general es reconeix el seu valor i s’intenta promoure’ls. Naturalment, un entorn familiar i comunitari propici també contribuirà a la recuperació de les persones que han rebut tractament per abús de drogues.
Del nostre amic i expert en el tema
FERNANDO REYES CRESPO, del grup
DROGAS NO, GRACIAS