Autor: 

Enric Buisán

Martes, 4 Junio, 2013 – 12:40

Cuando un psiquiatra en su consulta le diagnostica a un paciente un trastorno esquizofrénico, es frecuente que el paciente o sus familiares le pregunten “Doctor ¿Que es la esquizofrenia?”.

Teniendo en cuenta el estigma social que conlleva esta enfermedad y el nivel emocional de la situación no siempre es fácil encontrar la respuesta adecuada y algunas veces se recurre a contestar de forma parcial o se deja para futuras visitas. La respuesta a la pregunta, de acuerdo con la evidencia científica, sería:

“La esquizofrenia es una enfermedad genetica y del  neurodesarrollo,  que  altera  los  circuitos  cortico-talamo-cerebelosos  y  con  interacciones ambientales.  Provoca  sintomatología  psicótica,  afectiva,  defectual  y  cognitiva,  de  tendencia  progresiva,  atribuible  a  la  neurotoxicidad  dopaminérgica  y  quizás  también  a  la  de  otros  neurotransmisores”

Si analizamos esta definición podemos esquematizarla en el siguiente cuadro:

A la izquierda del esquema se representa el origen de la esquizofrenia. La genética desarrolla una vulnerabilidad a contraer la enfermedad que las interacciones ambientales pueden desencadenarla.

En el centro se representa el cerebro como el organismo de los humanos donde se gesta la esquizofrenia. La acción neurotoxica de la dopamina y quizás de otros neurotransmisores  que alteran determinados circuitos cerebrales, queda evidenciada cuando fármacos anti-dopaminérgicos logran  controlar los síntomas de la enfermedad.

En la parte derecha del esquema aparecen el conjunto de síntomas que pueden aparecer en los pacientes con trastorno esquizofrénico. Pueden presentarse una gran variedad de síntomas, pero cada paciente padece normalmente solo algunos de ellos.

Los síntomas  de la esquizofrenia son:

• Síntomas positivos: Delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta estrafalaria
• Síntomas negativos: Alogia, afectividad aplanada, abulia-apatía, anhedonia, aislamiento social
• Síntomas afectivos: Depresión, desesperación, ansiedad, agitación, hostilidad, ideación suicida
• Síntomas cognitivos: Atención, memoria, funciones ejecutivas

Diagnóstico de la Esquizofrenia 

El 18 de mayo en San Francisco, en el primer día del congreso anual de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA) de este año, se presentó el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta versión (DSM-5)(1).

En cuanto al diagnóstico de la esquizofrenia prácticamente no presenta grandes cambios respecto a la edición de revisada del DSM-IV (2) que se publicó en el año 2000. Los criterios diagnósticos son los mismos que en la edición anterior y tan sólo presenta variaciones en cuanto al seguimiento después de un año del diagnóstico, especificando si se trata de:

• Primer episodio actualmente en episodio agudo, en remisión parcial o en remisión completa
• Múltiples episodios actualmente en episodio agudo, en remisión parcial o en remisión completa
• Con Catatonía, para indicar si hay presencia de comorbilidad  catatónica
• Mantiene los anteriores criterios de: “Episodio continuo” y “No especificado”

Finalmente no se incluyen los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual) que se indicaban en las versiones anteriores, lo que si representa un cambio importante.

Con este diagnóstico, a pesar de la heterogeneidad de la presentación de los síntomas, podemos agrupar a los pacientes con trastorno esquizofrénico en un conjunto si en un extremo consideramos a los pacientes que presentan pocos síntomas y el tratamiento los estabiliza, y en el otro extremo a los pacientes que presentan varios síntomas graves, especialmente síntomas negativos, y que responden parcialmente a la medicación o no responden. En este grupo completo de pacientes con trastorno esquizofrénico podemos encontrar a los aproximadamente 70 millones de personas  (1 % de la población mundial) que habitan este planeta llamado “La Tierra”.

Investigación en la esquizofrenia 

Si volvemos al esquema anterior, tenemos tres secciones diferentes:

1. Los factores que entran en consideración para contraer la enfermedad
2. Los trastornos que se originan en el cerebro
3. Los síntomas como respuesta de la enfermedad

1. Genética y factores ambientales 

Sobre el tema de la Herencia Genética ya hemos descrito en anteriores reportajes comentarios sobre los factores genéticos que a una persona le pueden hacer vulnerable a la esquizofrenia (3). Las investigaciones en genética van dirigidas actualmente a la detección de los genes de riesgo para la esquizofrenia, las variaciones en el número de copias de estos genes, las posibles mutaciones y el importante papel de la epigenética para inhibir o activar estos genes.

Factores desencadenantes: Se han detectado diferentes factores que pueden desencadenar la enfermedad en personas vulnerables a la esquizofrenia. Entre otros se consideran los traumas en la infancia, padres de edad avanzada, la emigración, complicaciones  maternas (infecciones en el segundo trimestre del embarazo, desnutrición, etc.),  complicaciones obstétricas (Trauma craneal, hipoxia, nacer en invierno – falta de Vitamina D -, etc.), consumo de substancias (especialmente el cannabis), habitar en ciudades, etc.

Estudiar la genética o los factores ambientales que desencadenan el trastorno esquizofrénico es demasiado amplio y complejo, por lo que actualmente se busca su posible explicación investigando otros factores intermedios que puedan incidir en el desarrollo del trastorno. Entre estos factores se encuentran las variables neuropsicológicas y los conceptos de “sensibilización y endofenotipo”(4).

Entendemos por sensibilización el hecho de que las personas que se exponen repetidamente a determinados factores de un riesgo determinado, con el tiempo pueden desarrollar respuestas progresivamente mayores, resultando al final un cambio duradero en la amplitud de la respuesta.

En personas vulnerables genéticamente a padecer un trastorno esquizofrénico, factores ambientales repetidos, como el consumo de cannabis, los traumas infantiles o las situaciones de estrés entre otros, pueden inducir por sensibilización a alteraciones en las vías dopaminérgicas del cerebro, en el funcionamiento neuroendocrino y cognitivo, en patrones de interacción interpersonal y afectiva, etc. pudiendo todo ello derivar en un incremento  del riesgo de presentar el trastorno.

El concepto de endofenotipo hace referencia a los rasgos objetivos, hereditarios y cuantitativos que representan el riesgo genético para trastornos, como el esquizofrénico, que son de origen multigénico. Identificar endofenotipos es una estrategia útil para investigar las contribuciones de la genética del trastorno, dado que la determinación de las alteraciones neuropsicológicas es más fácil de investigar que las causas genéticas de la enfermedad.

3.  Los síntomas como respuesta de la enfermedad 

Ya se han comentado más arriba los síntomas como respuesta al trastorno esquizofrénico y la última versión de los criterios para su diagnóstico.

2.  Los trastornos que se originan en el cerebro

Pero nos habíamos saltado la etapa intermedia: ¿Qué pasa dentro del cerebro del paciente con trastorno esquizofrénico? ¿Qué alteraciones sufre su organismo? Sabemos muchas cosas sobre genética y factores ambientales, desde hace tiempo se han estudiado a fondo los síntomas que se presentan en esta enfermedad, la valoración de su gravedad con escalas, etc. pero nos falta todavía mucha información sobre lo que pasa realmente en el cerebro de los pacientes y que les trastorna sus facultades, les puede hacer delirar, tener alucinaciones, alteraciones de su comportamiento, etc.

Cuando se descubrieron los primeros antipsicóticos (en realidad anti-dopaminérgicos) se concluyó que el origen de la enfermedad era debida a la hiperfunción de la dopamina en determinados circuitos cerebrales.

Posteriormente se ha descubierto que esta hiperfunción en determinadas áreas puede ir acompañada de unahipofunción dopaminérgica en otras. Además hay pacientes que no responden al tratamiento con antipsicóticos a lo hacen parcialmente, lo que parece indicar que hay otros factores que inciden en la esquizofrenia además de la dopamina.

Otro campo de investigación es la búsqueda de biomarcadores (datos biológicos) que permitan diseñar un sistemadiagnóstico de la esquizofrenia en sustitución del diagnóstico actual en función de los síntomas. Pero además el descubrimiento de biomarcadores están indicando alteraciones funcionales, y aportan más información sobre los trastornos físicos y mentales que se producen en la esquizofrenia (5) (6) (7) y (8).

Volviendo al esquema anterior, las investigaciones actuales están aportando nuevos factores que inciden en los trastornos que se producen en el cerebro durante el neurodesarrollo.

Estos  factores alteran la maduración de las neuronas, se producen desconexiones en determinados circuitos, lo que produce una coordinación neuronal anómala (9). En próximos reportajes repasaremos los diferentes trastornos que pueden afectar el neurodesarrollo cerebral.

A pesar de todos los esfuerzos de investigación y de todos los logros, por qué negarlo, el cerebro humano continua siendo un misterio. Pero seguro que el gran el esfuerzo que se hace en la investigación finalmente dará resultados positivos. Recientemente comentaba en una noticia de forumclínic la creación del Proyecto Obama (10), que junto con el “The Human Brain Project” de la European Commission, sin duda hacen crecer la esperanza de obtener finalmente una información científica sobre el funcionamiento del cerebro y como consecuencia, del origen de los trastornos mentales.

De Forum-Clínic

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